微脉联手公立医院打造脑卒中全病程管理，全方位解决“中风”老人康复难题

根据世界卫生组织的统计，全球每六个人中就有一个人可能患有中风。然而，在中国，中风已经成为成年居民死亡和残疾的主要原因。《中国脑卒中防治报告》显示，我国40岁及以上人群中，已患脑卒中的人数高达1704万，已成为严重影响公众健康的重要问题。

康复，为什么不能“管”住？

一些神经学家说，出院后康复是对中风患者真正考验的开始。原因是中风是典型的慢性病，患者往往因为急性起病而入院。在医院，医生的治疗侧重于稳定病情、确认病因、改善患者症状，而中风的治疗方案往往是渐进式的。

“脑卒中治疗方案的实施大多是在患者出院后，所以我们认为出院后的康复是脑卒中治疗的关键阶段，甚至影响疾病的最终走向。”医生解释道。

但在现实医疗场景中，由于脑卒中患者多为中老年人，且受健康观念、理解记忆能力、受教育程度等因素影响。，大部分患者的治疗方案的实施并不理想。浙江大学医学院附属第二医院神经内科副主任楼敏曾说:“根据浙江省的一项简单调查，近三分之二的脑卒中患者在出院半年或一年后停用抗凝药，患者依从性差。"

在建德市第一人民医院神经内科，来看病的大多是老年患者。

除了患者的主观原因，医生缺乏有效的院外管理机制也是影响脑卒中康复效果的重要因素。“医生很难有足够的时间和精力详细解释医嘱，患者往往一知半解。更重要的是，患者在家过得好不好，遇到了什么问题，可能有什么风险，医患之间缺乏顺畅的对接机制。”建德市第一人民医院神经内科主任医师汪建文说。

王东·文健正在评估病人的恢复情况。

所以中风患者出院，往往意味着基本脱离了医生的管理。一旦康复措施缺位，极易造成疾病复发，威胁患者生活质量，给公共医疗资源带来沉重负担。

全程管理，还是解决问题的关键。

今年9月，老人在建德市第一人民医院确诊为脑梗塞。因为儿子常年忙于工作，他很难涵盖老人的方方面面。

了解到患者的需求，医院在出院前成立了由主治医生汪建文、医院护士、威迈健康管家邱伟贤、威迈个案经理赵娜组成的健康管理小组，提前制定康复管理方案并细化。

“除了药物治疗，与中风康复有关的问题，包括饮食、睡眠等。，会定期与患者或家属沟通。”邱玉贤说，“和老人开始一段对话，往往需要一个小时，这对于一直连续工作的医生来说是不可想象的。而我们利用自己的优势连接患者，捕捉关键信息反馈给医生，医生可以专注于医疗，双方形成良性互补。”

邱伟贤在回答患者在线咨询的问题。

赵娜作为个案经理，也会定期接触中风患者。与邱伟贤不同的是，她会更系统地记录老人的饮食、运动、用药、恢复情况，形成在线管理处方并同步交给医生和健康管家，帮助医生更直观地了解患者的恢复进度，同时找出可能存在的风险因素，尽可能提前规避风险。

“以用药为例，通过线上平台，我们可以直观地发现患者的实际用量与计划用量是否存在偏差。一旦出现问题，我们会和健康管家、主治医生对接，加强监管和教育措施。”赵娜说。

神经科医生、健康管家和病例管理人员通过线上和线下共同管理中风患者的康复。这种模式得益于建德市第一人民医院与维迈从2021年开始的全程管理合作。

相对于传统脑卒中治疗中患者脱失率高、依从性差的特点，建德市第一人民医院神经内科有更充足的业务和技术资源将患者纳入管理体系，实现对脑卒中患者的“管理到底”。

中风防治和全程管理还能做什么？

全程管理在业内并不是一个新概念，但国内将全程管理与脑卒中治疗相结合的从业者很少。

目前，北京、浙江、河南等地的多家公立医院已经实施了微脉冲脑卒中康复管理，越来越多的脑卒中患者和科室医生正在成为这一服务模式的受益者。

Micropulse建德团队负责人董明明表示，Micropulse与建德市第一人民医院的合作经验表明，中风康复领域的全程管理不仅满足了科室提升服务质量的需求，也提升了患者的就医体验和康复效果，值得进一步深化和拓展。

建德市第一人民医院神经内科副主任李也表达了类似的观点。在他看来，全程管理可以在脑卒中二级预防体系中发挥更大的价值。在这方面，单靠医院医生是无法支撑庞大的服务需求的。公立医院一方面需要更多的个案管理团队来支撑服务的地面运作，同时也需要信息和数据的互联互通来深化服务效果。

李副局长

“通过对疾病全过程的完整闭环管理，既保证了公众会逐渐远离中风的困扰，又帮助患者恢复生活能力和回归社会，进而构建了基于疾病全过程管理的新型中风筛查和预防网络体系。”李对说道。

据了解，截至今年9月，已有1898位神经科医生入驻微脉冲，输出近170篇中风科普文章；微卒中康复管理服务已覆盖全国12个省份，平均每月随访患者569人，运动康复指导327次，共向医护人员发出患者复发预警109次。

党的二十大提出推进健康中国建设，优先发展人民健康，实施积极应对人口老龄化国家战略。对此，微脉冲相关负责人表示，目前微脉冲已探索出多项针对疾病高发中老年人的全程管理服务模式，如脑卒中全程管理、白内障全程管理、肿瘤放化疗全程管理等。接下来，在此基础上，Micropulse将继续聚焦老年患者多层次、多样化的健康需求，以新技术、新模式为老年人群构建坚实、科学的健康保障网络。